Kampen om velferden

Lotta Elstad
Om velferdsordningene våre og mytene som truer dem

Lotta Elstad, Ingrid Wergeland og Ida Søraunet Wangberg
Om hvorfor fagbevegelsen gjør Norge mer produktivt

Ebba Boye
Om hvorfor konkurranse truer velferdstjenestene våre
Manifest forlag, 2015

Tore Nyseter
Velferd på avveie
Res Publica, 2015

Fellesskap fungerer er en samling med tre pamfletter som handler om velferdsordninger og om hvordan de organiseres og utføres. De er alle utgitt av Manifest forlag, men har ulike forfattere. Velferd på avveie er skrevet av Tore Nyseter og utgitt av Res Publica. Nyseters bok er, i motsetning til de tre pamflettene, en fagbok som går gjennom velferdsordninger og velferdspolitikk i bred forstand. Alle de fire bøkene må likevel kunne sies å være politiske, selv om Nyseters bok kan minne om en mer faglig og nøytral, historisk gjennomgang av velferdsordninger, verdier og reformer.
La det være sagt med en gang: Bøkene er alle godt plassert på venstresiden i norsk politikk – Manifest-pamflettene til dels svært langt til venstre. Manifests utgangspunkt er tydelig kritisk, slik at leseren ikke er i tvil om hva som venter. Det er enklere å forholde seg til de tre Manifest-pamflettene enn til Nyseters bok, selv om tittelen også her, Velferd på avveie, indikerer at forfatteren har en kritisk holdning til hva han mener er i ferd med å skje med dagens velferdsordninger.
Jeg vil i det følgende reflektere litt rundt det overordnede budskapet i de fire bøkene og deretter vise hvordan dette budskapet kan komme i konflikt med de fremtidsutfordringene Norge står overfor. Avslutningsvis vil jeg drøfte hva det er verdt å ta med seg fra den siden av politikken som disse fire bøkene representerer.

HARD OG KONFRONTERENDE
De tre pamflettene er bygget opp slik at de naturlig følger etter hverandre. Den første argumenterer for at velferdsstatens tilstand ikke er så dårlig som høyresiden fremstiller den. Det argumenteres blant annet for at vi er mindre uføre enn før, og at sykefraværet er en naturlig konsekvens av at det er mange som er sysselsatt. Argumenter for det motsatte syn forsøkes motbevist gjennom intervjuer og tolkninger av statistikk og ulike fagrapporter.
Pamflett nummer to følger opp med en status for de ansatte i velferdssektoren. Her er bildet som tegnes, det motsatte, for her er det verre enn høyresiden sier at det er.
Den siste pamfletten gir leseren forklaringene. Det er konkurranseutsetting og profitt fra velferdstjenester som har ført til at sektoren som helhet har problemer. Ved å forutsette at vi for eksempel har for mange mennesker utenfor arbeidslivet, ønsker høyresiden å stramme inn ordninger og effektivisere gjennom konkurranseutsetting og privatisering, noe som, ifølge Manifest, vil ødelegge velferden.
Retorikken som brukes i Manifest-pamflettene, er hard og konfronterende. Eksemplene som benyttes og intervjuene som gjengis, inneholder få nyanser. Til sammen etterlater de tre pamflettene et tydelig skille, der man enten er for eller mot privatisering. Premisset er at «pengene vi skatter til velferd, skal gå til velferd og ikke forsvinne ut som privat profitt». Dersom en virksomhet med offentlig finansiering har et overskudd fra sin virksomhet, og det tas ut utbytte, blir det sett på som bortkastede penger, det vil si penger som kunne ha vært brukt til annen velferd, som en barnehage til eller et nytt enkeltrom på et sykehjem.
Tore Nyseters bok inneholder en mer subtil form for kritikk. Mange kapitler og passasjer i boken er historiske eller faglige fremstillinger av utviklingen på velferdsområdet, men i noen avsnitt og kapitler, særlig mot slutten, er tonen og retorikken sterkere, mer personlig og klart politisk. Nyseter har naturlig nok et bredt kildeutvalg, men i de politiske kapitlene er kildene utelukkende fra venstresiden.
Private virksomheter må drive med overskudd for å kunne eksistere, og offentlige budsjetter må være i balanse på lang sikt. Det gjelder også på velferdsområdet, selv om det dreier seg om mennesker og ikke produkter, som det gjennomgående påpekes i de fire bøkene.
Prisingen av de offentlig finansierte tjenestene gjenspeiler hva det antas å koste å produsere tjenestene. Privat profitt kan være et signal om at de offentlige institusjonene er mindre effektive enn de private institusjonene. Profitten kan gi et signal om lønnsomhet og er en oppmuntring til å satse penger, ta risiko og finne mer effektive måter å bruke knappe ressurser på. Vi ville for eksempel ikke klart barnehageutbyggingen uten de private. Manifest og Tore Nyseter vil ikke ha en slik tankegang i velferdstjenestene. Nyseter argumenterer for rammefinansiering og vil at «alle offentlige penger skal gå til brukerne, ikke til fortjeneste».
Men en privat virksomhet kan bruke mindre ressurser enn en offentlig virksomhet gjør, selv om den tar ut profitt – eller den kan stimulere den offentlige virksomheten til å bli mer effektiv og mer produktiv enn den ellers ville vært. Effektivitet dreier seg ikke bare om kostnadseffektivitet. Det dreier seg også om formålseffektivitet – om å gjøre de riktige tingene. Vi trenger både kompetansen, kapitalen, kreativiteten og kapasiteten i privat sektor dersom vi skal forbedre velferdstjenestene.

ORGANISERING VIKTIG
I løpet av 2020-tallet vil statsbudsjettet begynne å gå i minus. Mens det var to pensjonister per ti yrkesaktive i 1970, blir det fire pensjonister per ti yrkesaktive i 2060, og langt tidligere vil omsorgsbehovene begynne å øke. Demografien er avgjørende for statsfinansene. Men hvordan og hvor mye vi arbeider, og hvilken kvalitet vi ønsker oss i offentlige tjenester, har stor betydning for hvordan vi takler statsfinansene og de demografiske endringene. Hittil har arbeidstiden gått gradvis ned, samtidig som vi har økt kvaliteten på offentlige tjenester. Klarer vi ikke å være produktive nok, vil vi verken kunne arbeide mindre eller få bedre offentlige tjenester i fremtiden. Dersom vi øker kvaliteten i offentlig helse og omsorg med én prosent årlig, må 38 prosent av alle sysselsatte arbeide i helse- og omsorgssektoren i 2060. Med en slik utfordring er det avgjørende hvordan man organiserer velferdstjenester, og at man best mulig benytter de ressursene man har tilgjengelig.
Vi har ikke hatt noen storstilt privatisering av velferdstjenestene i Norge, og det er heller ingen politiske partier som vil at det offentlige skal trekke seg ut av viktige velferdssektorer. Snarere er det stor enighet om at det offentlige skal ha ansvaret og finansiere velferden. Det som diskuteres, er hvem som skal kunne tilby velferdstjenester.
Man har tre ulike måter å organisere velferd på: Det offentlige kan finansiere og drive, det offentlige kan finansiere og private drive, og private kan finansiere og drive.
Ren privat velferd, det vil si velferd som både finansieres og tilbys privat, er langt fra den norske virkeligheten. Trusselbildet som tegnes av Manifest, dreier seg i første rekke om de kommersielle virksomhetene som driver med offentlige tilskudd. Nyseters hovedargument er at den «nyliberalistiske» new public management-styringsmodellen innen offentlig velferd har åpnet for kommersialisering og konkurranseutsetting i stor skala. Han bruker mye plass på å beskrive historiske og politiske årsaker til hvordan offentlig velferd utviklet seg, og han mener at det politisk er lagt til rette for kommersialisering og konkurranseutsetting gjennom flere tiår.
Det er særlig de tre Manifest-pamflettene som setter kommersielt drevne og offentlig finansierte velferdstjenester opp mot offentlig drevne og finansierte. Tore Nyseters anliggende er mer en kritikk av hvordan offentlige tjenester styres og drives, enn av at det er de private som truer. Men indirekte er det privatisering og konkurranseutsetting som gjennom den «nyliberalistiske forretningsmodellen» har bidratt til at velferden ikke bare trues av private tilbydere, men også av en slags «trussel fra innsiden» av den offentlig organiserte velferden. Ved at markedstankegangen ifølge Nyseter gjennomsyrer offentlige velferdstjenester, handler alt om «kjøp og salg», noe som fjerner faglige vurderinger, og som krever et stort kontrollregime.

ULIKE MODELLER
Spørsmålet om hvem som bør produsere tjenestene i et i hovedsak offentlig finansiert system, er det flere svar på. Sammenlignbare land, som Sverige, Danmark og Nederland, har alle ulike modeller for ulike velferdstjenester. Norge har på sin side også ulike modeller for ulike velferdstjenester. I Norge er det for eksempel nesten bare offentlige skoler med offentlig finansiering og bare noen ytterst få helt private skoler. Diskusjonen her dreier seg om de private skolene (friskolene) som får offentlig tilskudd (85 prosent), men som ikke har lov til å ta ut utbytte. I OECD-landene er mellom 80 og 90 prosent av skolene offentlig finansiert, men langt flere går på privatdrevne (både privat og offentlig finansierte) skoler enn i Norge.
Norsk helsevesen er i hovedsak både offentlig finansiert og offentlig drevet. Men det offentlige kjøper tjenester av private aktører, og vi har innslag av privat betaling for helsetjenester som det offentlige produserer, ved at det er egenandeler på mange typer behandling. Vi har også innslag av rent private løsninger, der folk kjøper helsetjenester av private aktører og betaler av egen lomme eller med private forsikringsordninger.
Ingen av bøkene problematiserer private velferdstjenester som eksempelvis privatpraktiserende leger, fastleger eller tannleger. Flertallet av norske tannleger arbeider helt eller delvis i private virksomheter. Rundt 30 prosent jobber fulltid i offentlig sektor. Enkelte utvalgte grupper, som barn, psykisk utviklingshemmede og langtidssyke i institusjoner, har et offentlig finansiert tannhelsetilbud i Norge. Men hovedregelen er at nordmenn betaler sine tannlegeutgifter til tannleger som driver privat praksis.
Norske fastleger er offentlig finansiert, men driver privat, mens norske barnehager er delt omtrent på midten mellom privatdrevne og kommunalt drevne. I Danmark er rundt 75 prosent av barnehagene offentlige, mens i Nederland er barnehagene privatdrevne. Det er også mye av det nederlandske helsevesenet. Der er helsesektoren basert på obligatoriske forsikringsordninger, med støtte fra det offentlige for å jevne ut inntektsforskjeller.
Om man skal vurdere velferd, er kvalitet viktig. Det er ikke grunnlag for å si at danske barnehager er mye bedre enn de norske fordi andelen offentlige drevne barnehager er høyere enn i Norge, eller at kvaliteten på nederlandske, privatdrevne barnehager er dårligere.
I Fellesskap fungerer settes det likhetstegn mellom høy kvalitet og offentlig bemanning og drift av velferdstjenester. Også i Nyseters bok argumenteres det gjennomgående med at offentlig drevne tjenester er best på grunn av godt arbeidsmiljø, god organisering og god kontakt med menneskene som trenger tjenestene. Det er faglighet og kvalitet som skal være premisset, satt opp mot økonomisk styring og kontroll.

HVORDAN MÅLE KVALITET
Det er to momenter det er interessant å se nærmere på. Det ene er kvalitet, og det andre er hva bestilleren, altså kommunene, etterspør, som er avgjørende for hvordan tjenestene blir: Vil kommunene ha en billigst mulig tjeneste uten krav til kvalitet, eller vil de ha både kvalitet og lavest mulig pris? Argumentet i bøkene er at konkurranseutsetting av sykehjem automatisk innebærer lavere bemanning og dermed lavere kvalitet. Ubesatte stillinger, manglende kompetanse, dårlig organisering og svakhet i ledelse er utfordringer som mange kommuner sliter med i eldreomsorgen, og utfordringen er ikke mindre om det er kommunene selv som står for driften.
Det finnes tilfeller der private aktører er lite effektive, for eksempel fordi de er i en monopollignende situasjon – eller fordi en anbudskonkurranse er dårlig gjennomført. Samtidig er det mange offentlige virksomheter som greier å oppnå en bedring i produktiviteten, akkurat som det også finnes mange eksempler på det motsatte, dvs. at private aktører er effektive og scorer godt på kvalitet, mens det avdekkes mangler i det offentlige.
Diskusjonene om velferdstjenestene handler i altfor stor grad om hvem som skal utføre tjenesten. Det er mye viktigere at man går over til å diskutere hva som skaper god kvalitet, og hvordan dette best kan måles. Forskning sier at det er vanskelig å påvise kvalitetsforskjeller mellom offentlig og privat drevet eldreomsorg i Norge (FAFO 2013), men at det er mulig at man ved privat drevet eldreomsorg kan påvise at man får noe mer kvalitet for hver krone (Oslo Economics 2012). Mange kommuner har dessverre ikke gjennomført undersøkelser om kvaliteten på de tjenestene de tilbyr. Men noen kommuner gjør det, og det skjer gjerne når kommunale sykehjem konkurranseutsettes. Da blir kommunen interessert i å følge opp anbudet, og det fører igjen til at de ønsker å vite noe om kvaliteten på de sykehjemmene de selv driver. Det er ikke slik at kvalitetsundersøkelser, der de foreligger, kun avdekker avvik på private sykehjem. I Helsetilsynets undersøkelser finner man avvik i opptil 50 prosent av virksomhetene.
Den største utfordringen, både for kommunale og private velferdstjenester, er mangel på faglært personell. Den vil ikke bli mindre i årene som kommer, med økte krav til kvalitet i tjenestene.
Det er kanskje her de fire bøkene kan bidra med noe. Ved å diskutere kvalitet og hva som er gode velferdstjenester, og ved å avdekke forhold som er kritikkverdige, bidrar bøkene til refleksjon. Men ved utelukkende å kritisere private velferdstilbydere, blir debatten skjev, særlig fordi Norge i overveiende grad har offentlig drevne velferdstjenester. Kravene til produktivitet, kvalitet og god bruk av knappe ressurser blir ikke mindre i tiden som kommer. Ved å redusere god velferd til et spørsmål om lønn, bemanningskrav og pensjoner satt opp mot profitt i privat velferd, bidrar dessverre ikke de fire bøkene til en konstruktiv debatt, men til å sementere skyttergravene.